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Das Neglect-Syndrom mit begleitender Anosognosie

Würden wir uns nicht alle wundern, wenn wir bei der morgendlichen Bahnfahrt oder dem Gang zum Bäcker in ein halb rasiertes bzw. geschminktes Gesicht blickten?

Ich bin mir sicher, dass das nicht nur den ein oder anderen erstaunen würde. Doch so unglaublich es sich anhören mag, es gibt Menschen, denen von heute auf morgen die halbe Welt verloren geht.

Beim Menschen tritt nach Läsionen (Schädigung, Verletzung oder Störung) des Gehirns, meist durch Schlaganfälle, Hirnblutungen oder Tumoren verursacht, eine Störung auf, die in der Neurologie als kontralateraler Neglect bezeichnet wird. Die Vernachlässigungsphänomene beziehen sich auf das Erleben des räumlichen Aspekts, des sensorischen Inputs (aus der läsionalen Seite) sowohl ihres Körpers als auch ihrer Außenwelt.

Da Neglect sehr viel häufiger nach rechtshemisphärischen Läsionen auftritt, werde ich im Folgenden von diesem Krankheitsbild ausgehend das Neglect-Syndrom erläutern. Die dabei vernachlässigte Seite ist die linke, die rechte wird hierbei auch häufig vereinfacht als „gesunde“ Seite bezeichnet.

Ganz wesentlich für das Verständnis des Neglect-Syndroms, ist die Tatsache, dass es sich beim Neglect um eine Aufmerksamkeitsstörung handelt.

Obwohl die Körpersensibilität der Betroffenen oft intakt ist (die Krankheit kann jedoch auch mit Lähmungen einher), ignorieren sie eine Körperhälfte und auch die halbe sich umgebende Welt. Das heißt: Der Patient könnte unter Umständen ganz normal leben, wenn die Aufmerksamkeit vollständig erhalten geblieben wäre.

Allgemein werden in der Medizin zwei Arten von Neglect unterschieden.

Transienter (temporärer) Neglect: In der Akutphase der Erkrankung ist die Ausprägung des Neglects am stärksten. In 75% der Fälle bildet sich die Symptomatik sehr schnell zurück und ist nach spätestens einigen Wochen nicht mehr erkennbar. Wird das Störungsbild jedoch chronisch, bezeichnet man diesen als persistenten (dauerhaften) Neglect.

Da der Neglect verschiedenste Störungsbilder aufweist, wird er als vielschichtiges Phänomen bezeichnet, welches sich auf vielerlei Arten äußern kann.

Häufig zeigt sich die Symptomatik in mehreren Modalitäten gleichzeitig. Gelegentlich beschränkt sie sich aber auch auf eine der Modalitäten. Untersuchungen ergaben, dass es sich bei den nachfolgenden Formen nicht um unterschiedliche Erkrankungen handelt, sondern lediglich um unterschiedliche Ausprägungen derselben Störung.

Beim visuellen Neglect handelt es sich um eine Wahrnehmungsstörung in Form von Gesichtsfeldausfällen. Die Hirnläsionen befinden sich beim Patienten meist im hinteren Schläfenlappen. Häufig übersehen Betroffene Objekte, Personen, Hindernisse oder sogar Anfangszeilen eines Textes auf der kontralateralen Seite oder nehmen diese stark verschoben wahr. Meist bündelt sich ihre gesamte Aufmerksamkeit auf der gesunden Seite, so dass es ihnen schwer fällt sich Reizen der anderen Seite zuzuwenden. Bei 25% der Betroffenen tritt zusätzlich ein repräsentionaler Neglect auf. Patienten können Bilder oder Räume in ihrer Vorstellung nur auf der nicht betroffenen Seite beschreiben.
Ein schlecht untersuchtes Phänomen ist der auditive Neglect. Darüber hinaus lassen sich ein motorischer Neglect (Verminderter Gebrauch der kontraläsionalen Gliedmaßen), ein sematosensibler und taktiler Neglect (Diese Patienten reagieren nicht auf Berührungs- oder Schmerzreize aus der läsionalen Region. Häufig lokalisieren sie diese Reize auch falsch.) und ein olfaktorischer Neglect (Eine relativ selten vorkommende Form, die eine Vernachlässigung jener Reize bezeichnet, die ausschließlich dem kontralateralen Nasenloch dargeboten werden.) beobachten.

Neglect und Aufmerksamkeit

Den größten Teil der visuellen Informationen verarbeitet unser Gehirn implizit. Schon auf einer frühen Stufe der visuellen Verarbeitung werden die Informationen an motorische Zentren weitergeleitet und beeinflussen unser Handeln und Verhalten, ohne dass es uns bewusst ist. Nur einen geringen Teil nehmen wir tatsächlich bewusst wahr. Durch Zuwendung unseres Aufmerksamkeitsfokus wird dann die neuronale Antwort auf den entsprechenden Reiz verstärkt und so von seiner Umgebung abgegrenzt. Obwohl die explizit Verarbeitung von kontralateralen Reizen bei Neglect-Patienten ganz offensichtlich gestört ist, gibt es Hinweise darauf, dass sie implizit doch verarbeitet werden.

Bemerkenswert ist weiterhin, dass eine gestörte Halbseitenaufmerksamkeit, wie eingangs schon erwähnt, viel häufiger nach rechtshemisphärischen als nach linkshemisphärischen Läsionen zu beobachten ist. Die Prävalenz (Kennzahl, die uns sagt, wie viele Menschen einer bestimmten Gruppe an derselben Krankheit leiden) ist bei rechtshemisphärischem Neglect um das Vierfache höher, als bei linkshemisphärischem Neglect. Mit der Genesungschance steht es vise versa. Die Rehabilitation geligt bei Patienten mit linkshemisphärischen Läsionen viermal häufiger, als bei rechtshemisphärisch Geschädigten.

Auch die Neglect-spezifischen Verhaltensweisen (Blickrichtung und Körperhaltung zur gesunden Seite gerichtet) können häufiger nach rechtshemisphärischen Läsionen festgestellt werden. Der Grund hierfür ist, dass beide Hemisphären asymmetrisch arbeiten. Während die linke Hälfte vor allem symbolisch-analytische Informationen verarbeitet (Aufmerksamkeitsfokus begrenzt auf eine Raumhälfte), wird auf der rechten Seite die dreidimensionale Welt rekonstruiert (die Aufmerksamkeit „wandert“ durch den Raum). So kommt es, dass sich Patienten mit rechtshemisphärischen Läsionen nicht gut erholen, da ihre intakte linke Hemisphäre ihren Aufmerksamkeitsfokus nicht lösen und auf die rechte Seite ausrichten kann.

Die Ursachen des Neglect-Syndroms sind auch heute noch nicht vollständig geklärt. Zur Erklärung des Neglects werden meist drei Typen von Modellen herangezogen.

Modell der generalisierten Aufmerksamkeit: Das Aufmerksamkeitsmodell geht davon aus, dass die Ursache für die Symptomatik in einer Störung der automatischen Aufmerksamkeitsausrichtung liegt.
Das Antagonisten-Modell basiert auf der Annahme zweier Prozessoren in den beiden Hemisphären, die die Aufmerksamkeit jeweils auf die kontralaterale Seite ausrichten und sich ständig gegenseitig hemmen. Neglect könnte also durch Reduktion des hemmenden Einflusses der läsionalen Hemisphäre, auf die Aufmerksamkeitsneuronen der gesunden Hemisphäre zustande kommen.
Ein weiterer Ansatz, der das Aufmerksamkeitsmodell bestätigt, ist die Disengagement-Theorie. Hier wird davon ausgegangen, dass die Verlagerung der Aufmerksamkeit in drei Teilprozesse untergliedert werden kann: Die Loslösung der Aufmerksamkeit von einem Reiz („disengagement“), die Verschiebung der Aufmerksamkeit („move“) und die Fokussierung auf ein neues Ziel („engagement“). Untersuchte Patienten zeigten sich immer dann beeinträchtigt, wenn sie ihre Aufmerksamkeit von einem Hinweisreiz lösen und zu einem Zielreiz verlagern mussten, der sich im Verhältnis zum Hinweisreiz in kontralateraler Richtung befand. Die Ursache dieses Defizits ist eine Störung der Loslösung der Aufmerksamkeit („disengagement“).

Modell zur Hemisphärenasymmetrie (Repräsentationsmodell): Grundlage für dieses Modell ist die Annahme, dass beide Hirnhälften arbeitsteilig Informationen aufnehmen, die sie ständig untereinander austauschen. Das Repräsentationsmodell geht davon aus, dass die gestörten Areale zuständig sind für die Orientierung im Raum. So wird bei Läsionen also die „innere Landkarte“ des umgebenen Raums, durch fehlende Informationen aus der läsionalen Seite, zerstört. Ausschlaggebend für diese Theorie ist ein Experiment, dessen Befunde darauf schließen ließen, dass jedes sensorische Ereignis seine kortikale Repräsentation hat, welche auf beide Hemisphären aufgeteilt ist. Die rechte Hälfte des Außenraums ist in der linken Hemisphäre gespeichert und anders herum. Neglect wird also durch das Fehlen der mentalen Repräsentation der entsprechenden Raumhälfte verursacht.

Modell zur gestörten Raumorientierung (Transformationsmodell): Das Transformationsmodell gehen davon aus, dass der Neglect auf eine fehlerhafte Informationsintegration zurückzuführen ist. Durch Hirnläsionen wurden Bereiche geschädigt, die das egozentrische Koordinatensystem für die Raumorientierung steuern. So verschiebt sich dieses zur gesunden Seite hin.

Was die Erforschung des Neglect-Syndroms erschwert, ist die Tatsache, dass die Patienten häufig kein Störungsbewusstsein haben.

Spricht man sie auf die Störung an, so reagieren sie verständnislos oder sie leugnen einfach ihre Krankheit. Dieses mangelnde Störungsbewusstsein wir als Anosognosie bezeichnet („unawareness“) und beschreibt die Unfähigkeit eines hirngeschädigten Menschen, Defizite, die aufgrund dieser Läsion auftreten, an sich selbst wahrzunehmen. Unterarten der Anosognosie sind Asomatognosie (Leugnen der Zugehörigkeit von Extremitäten), Somatoparaphrenie (die eigene Extremität gehört einer anderen Person) und Anosodiaphorie (eine schwere Krankheit wird als Lappalie bewertet).
Um Anosognosie zu erklären wird abermals das schon erwähnte Modell der Hemisphärenasymmetrie herangezogen. Bei Betroffenen funktioniert die Erzeugung eines konsistenten Bildes in der linken Hemisphäre zwar, jedoch nicht die Mechanismen der rechten. Diese müssten, bei widersprüchlichen Informationen, die linke Hemisphäre zu einer Korrektur ihres konsistenten Bildes zwingen, tun dies aber nicht.

Die in Kliniken übliche Neglect-Diagnostik bezieht sich fast ausschließlich auf die visuelle Modalität, welche mit sogenannten Neglect-Tests festgestellt wird.

Die Untersuchungsmethoden variieren je nach Stadium der Krankheit und bestehen zum Beispiel aus Suchaufgaben, Zeichen- und Kopieraufgaben und Linienhalbierungsaufgaben. Darüber hinaus erhält der Patient alltagsspezifische Aufgaben.

Die Behandlung des (persistenten) Neglect-Syndroms ist noch immer eine kaum lösbare Aufgabe, vor allem oder gerade weil es meist mit Anosognosie einhergeht. Aus dem Nichterkennen seiner Krankheit ergibt sich oftmals eine Therapieresistenz des Patienten. Denn: Erkennt man das Problem nicht, sieht man auch keine Veranlassung etwas zu ändern.

Persönliche Anmerkung: Wie bei vielen anderen Krankheitsbildern auch, leidet nicht (nur) der Betroffene unter seiner Symptomatik, meist beeinträchtigt diese vor allem das nahe Umfeld des Patienten. Wird man mit dem Krankheitsbild des Neglect-Syndroms konfrontiert, ist man als Angehöriger rat- und hilflos. Die Medizin steckt noch immer in den Kinderschuhen und erfolgreiche Behandlungen der Krankheit sind selten. Eine wirklich informative Unterstützung für Ratsuchende bietet die Medizinische Hochschule Hannover mit ihrer Informationsbroschüre für Angehörige von Schlaganfall-Patienten.

 

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